DATOS DEL TITULAR DE LA TARJETA
Nombre y Apellidos
NIF         Fecha Nacim.
Nacionalidad                Telefono
Domicilio particular
Poblacion
Provincia         Codigo Postal

Sexo Estado Civil Ingresos Brutos anuales Unidad Familiar (mill. ptas.) Antigüedad de empresa Tipo empresa Situación vivienda


 Cargo en empresa 
Empresa
Teléfono
Tarjetas que posee

DATOS DEL TITULAR DE LA TARJETA ADICIONAL 1ª
Nombre y Apellidos
NIF         Fecha Nacim.
Nacionalidad                Telefono
Domicilio particular
Poblacion
Provincia   Cod. Postal Sexo
DATOS DEL TITULAR DE LA TARJETA ADICIONAL 2ª
Nombre y Apellidos
NIF         Fecha Nacim.
Nacionalidad                Telefono
Domicilio particular
Poblacion
Provincia   Cod. Postal Sexo
DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA DONDE DOMICILIA EL PAGO MENSUAL DE SUS COMPRAS
Nombre Entidad Financiera
Domicilio
Cuenta domiciliacion (C.C.C.)                                        
Titular (Apellidos y Nombre) de la Cta.

PROCEDENCIA:
Codigo Comercio  
 Nombre               

En Almeria a    de de

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